尊凯时龙

尊凯时龙(中国区)官方网站
生产系统 营销系统 医药代表备案公示 不良反应报告
不良反应报告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性别：

联系方法：
出生日期：
年岁：
民族：
体重(kg)：
身高(cm)：
医疗机构：
原患疾 。。。。。
既往药品不良反应：

相关主要信息：
嫌疑药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
生产厂家：
用药缘故原由：
给药途径：

用法用量 (单次剂量、给药频次)：
最先用药日期：
竣事用药日期：
对药物接纳的步伐：
是否保存以下情形（可多 。。。。。
并用药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
用法用量 (单次剂量、给药频次)：
最先用药日期：
竣事用药日期：
不良反应信息
不良反应名称：
爆发时间：
竣事时间：
一连时间：
不良反应的效果：
停药或减量后不良反应是否消逝或减轻？？？？？？？
再次使用嫌疑药品后是否再次泛起同样不良反应？？？？？？？
上述不良事务对患者原疾病的影响：
严重性：
不良反应历程形貌（不良反应爆发的经由、症状、体征、临床磨练、处置惩罚及产品与不良事务的关系等）：
报告者信息
报告人姓名：
报告者职业：

手机号码：
验证码：
*为必填信息； ；；；；不良反应联系电话：025-85109999-192
尊凯时龙(中国区)官方网站
执法声明 隐私条款 联系尊凯时龙

?2020 尊凯时龙 版权所有 苏ICP备08107766号 互联网药品信息效劳(苏)-非谋划性-2023-0141

苏公网安备 32011302321138号

尊凯时龙(中国区)官方网站
? 尊凯时龙(中国区)官方网站
【网站地图】【sitemap】